Neue ärztliche Vergütung 2009
Was ist bisher passiert?
Mit Beschluss vom 27. und 28.08.2008 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss als Selbstverwaltungsorgan der Ärzte und Krankenkassen umfassende Änderungen für die ärztliche Vergütung ab dem 01.01.2009 beschlossen. Der Gesetzgeber hatte dem Ausschuss in den §§ 85 ff. SGB V konkrete „Hausaufgaben“ aufgegeben, die nun erfüllt wurden.
Unabhängig davon verhandelten die Krankenkassen und die Vertreter der Ärzte ein höheres Honorarvolumen von ca. 2,7 Mrd. Euro jährlich.
Was passiert nun?
Bis zum 15.11.2008 sollten die Kassenärztlichen Vereinigungen die sehr konkreten Vorgaben in lokales Recht umsetzen. Schon am 30.11.2008 sollten allen Ärzten neue Budgetmitteilungen zugehen. In Hamburg wird dies nun in der dritten Dezemberwoche geschehen. Diese Mitteilungen gilt es sorgfältig zu prüfen, da sie grundlegender Natur sind und das Individualbudget des Arztes verbindlich festlegen.
Weitere Änderungen für die Jahre 2010 und 2011 sind bereits im Gesetz verankert. Nach Abschluss der Reformen soll dem Bundestag bis zum 30.06.2012 vom Gesundheitsministerium eine Empfehlung zur (Nicht)Aufhebung der Zulassungssperren für die Humanmediziner (analog zur bereits umgesetzten Beseitigung bei den Zahnmedizinern) ausgesprochen werden.
Was soll erreicht werden?
Der Beschluss des Bewertungsausschusses läutet eine neue Ära der vertragsärztlichen Vergütung ein. Die wesentlichen Ziele der Reform sind:
Ablösung der bisherigen Budgetierung (= mitgliederbezogene Kopfpauschalen) im Verhältnis der Krankenkassen zu den KV ´en
Übertragung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen
Schaffung eines bundeseinheitlichen Orientierungspunktwertes (3,5058 Cent pro Punkt)
Schaffung einer Gebührenordnung in € mit festen Preisen und integrierter Mengensteuerung (= Beibehaltung eines Budgets für die Ärzte)
Mehr Verteilungsgerechtigkeit zwischen den Ärzten
Abbau von (Über- und) Unterversorgung durch finanzielle Anreize
Worauf ist zu achten?
Die Beschlüsse zum neuen arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen (RLV) führen in vielen KV ´en zu einer grundlegenden systematischen Änderung der Vergütung.
Jeder Arzt erhält ein arztgruppenspezifisches RLV, welches sich jedenfalls im Grundsatz zusammensetzt aus dem kv-bezogenen, arztgruppenspezifischen Fallwert und der Fallzahl des Arztes aus dem Vorjahresquartal. Von diesem Ausgangswert sind allerdings noch Differenzierungen (Beachtung der Altersstruktur der Patienten, Praxisbesonderheiten, etc.) vorzunehmen, die zu Auf- oder Abschlägen führen können. Zudem kann eine Erhöhung des RLV in Betracht kommen, wenn sich die Rahmenbedingungen der konkreten Arztpraxis im Verhältnis zum Vorjahresquartal erheblich verändert haben (z.B. Urlaub oder Krankheit im Vergleichsquartal; Wegfall eines Partners aus der bisherigen Praxis).
Wird das Individualbudget überschritten, kommt es zu einer verringerten, stark abgestaffelten Vergütung, je nach Größenordnung der Überschreitung und unter Beachtung der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe.
Der Arzt wird unbedingt darauf zu achten haben, ob die Berechnung im Honorarbescheid korrekt vorgenommen wurde. Ggf. sollte er sicherheitshalber fristgemäß (ein Monat nach Zustellung der Bescheide) und vorsorglich Widerspruch einlegen. Ob die Mitteilungen bereits regelnden Charakter haben und somit bereits gegen diese Mitteilungen Widerspruch eingelegt werden kann, ist juristisch fraglich. Sicherheitshalber sollte dies geschehen. Spätestens jedoch nach Zugang des Abrechnungsbescheids für das Quartal 1/2009 sollte dies jedoch geschehen. Die Erfahrungen der vergangenen Reformen zeigen jedenfalls, dass immer mal wieder Berechnungsfehler bei der Bestimmung des Budgets vorliegen.
Des Weiteren ist eine spezifische und individuelle Budgetplanung von noch größerer Bedeutung als bisher. Es ist zu beachten, dass fachgleiche Gemeinschaftspraxen und Praxen mit einem fachgleichen angestellten Arzt eine Erhöhung des RLV um 10 % erhalten. Die Gründung fachgleicher Kooperationen bleibt somit – wie vom Gesetzgeber gewollt – auch vergütungsrechtlich interessant.
Zu überprüfen wäre zudem, ob die vorgesehenen Ausnahmen (z.B. von der Abstaffelung bei Budgetüberschreitung, durch die Darstellung von Praxisbesonderheiten oder durch Begründung eines Härtefalls (= mehr als 15 % „umstellungsbedingter“ Budgeteinbuße)) beim jeweiligen Arzt zutreffen.
Fazit:
Der Arzt ist gehalten, sich frühzeitig mit der neuen Systematik auseinanderzusetzen, um nach Zustellung der RLV-Mitteilungen nicht überrascht zu werden. Vielmehr sollte er in der Lage sein, qualifiziert zu prüfen, wie er mit dem Individualbudget 2009 umgehen kann oder muss. Zudem sollte zwingend überprüft werden, ob die Berechnung des RLV korrekt vorgenommen worden ist. Bestehen hieran Zweifel, ist es angezeigt, gegen jegliche Bescheide in diesem Zusammenhang zunächst Widerspruch einzulegen, um die Bestandskraft der Bescheide zu vermeiden.
Rechtsanwalt Christian Gerdts
- Fachanwalt für Medizinrecht -
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